Ошибок в министерских нормативах столько, что вносить в них изменения невозможно - только отменить

Эксклюзивное интервью профессора ФГБУ «ЦНИИОИЗ» В.М. Шиповой журналу «Экономика ЛПУ в вопросах и ответах».

«Количество ошибок в штатных нормативах, приведенных в порядках, таково, что вносить в них изменения невозможно. На мой взгляд, они должны быть полностью отменены».

Уважаемая Валентина Михайловна, в порядках оказания медицинской помощи, которые обязательны для всех лечебно-профилактических учреждений, есть рекомендованные штатные нормативы. Должны ли главные врачи формировать свое штатное расписание, исходя строго из этих нормативов, или они могут производить собственные расчеты?

В действующих нормативно-правовых документах имеются явные противоречия. В Законе «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»1 указывается, что медицинская помощь организуется и оказывается в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, обязательными для исполнения на территории РФ всеми медицинскими организациями. В то же время штатные нормативы, приводимые в порядках, имеют рекомендательный характер.

Активная работа Минздравсоцразвития по утверждению порядков началась во второй половине 2009 г. и закончилась в конце 2012 г. Более половины этих документов были полностью пересмотрены за очень короткий срок. С одной стороны, это свидетельствует об их недостаточной проработке. С другой, поскольку величина нормативных показателей по труду постоянно изменялась, это создавало трудности для главных врачей, требовало внесения изменений в штатные расписания, увольнения или поиска новых сотрудников.

Анализ рекомендуемых штатных нормативов, приведенных в порядках оказания медицинской помощи, показывает их неприемлемость для использования на практике. Системные ошибки состоят в следующем:

– Неправильно используются основные виды норм труда. Например, нормы времени называются нормами нагрузки, а это разные вещи.

– Изменен формат документов о нормативной численности персонала. Вместо штатных нормативов, применяемых для медицинского персонала и построенных на расчетном принципе, представлены типовые штаты, применяемые в отношении рабочих и служащих и, как правило, не требующие расчетов.

– Используются названия учреждений, профилей отделений и должностей, несоответствующие утвержденным номенклатурам.

– Допущены ошибки при планировании численности должностей для обеспечения круглосуточного режима работы.

– Нормативные данные экономически не обоснованы и не согласованы с показателями, утвержденными программой государственных гарантий.

Приведу пример такой несогласованности. В порядке оказания медицинской помощи по оториноларингологии указано, что одна должность врача устанавливается на 20 коек. А согласно письму Минздрава России о формировании программы госгарантий на 2013 г. на одну должность врача-оториноларинголога должно приходиться 12 коек. То есть по одному документу в отделении на 60 коек должно быть 5 должностей врачей, а по другому – 3.

Количество ошибок в штатных нормативах, приведенных в порядках, таково, что вносить в них изменения невозможно. На мой взгляд, они должны быть полностью отменены.

Про то, что неправильно указываются должности, я уже сказала. Это очень важно, потому что возникают постоянные проблемы при назначении пенсии – вплоть до судебных разбирательств. Например, используют название «врачгинеколог». Такого не бывает, есть только «врач-акушер-гинеколог».

Но самое главное, что у этих порядков нет экономической основы. Что я имею в виду? У нас определены средние нормативы финансовых затрат по тому или иному профилю медицинской помощи. Доля оплаты труда в них составляет около 60%. Если, например, была одна должность на 25 коек, а стала одна на 15, то численность должностей в расчете на один койко-день увеличивается почти в полтора раза. Значит, стоимость медицинской помощи должна меняться примерно так же. Но этого нет. То есть порядки финансово не поддержаны и не могут использоваться.

При формировании штатного расписания главным врачам следует ориентироваться на объем работы, предусмотренный государственным (муниципальным) заданием.

Если рекомендованные штатные нормативы использовать нельзя, на что можно ориентироваться? На нормы советского времени?

Нет. В настоящее время, нужно отдать должное Минздраву, планируется создание системы нормирования труда в здравоохранении. Во-первых, в Москве в одном из научно-исследовательских институтов создан отдел штатного нормирования – впервые после разрушения системы нормирования труда в 90-е годы прошлого столетия. То есть создается централизованная система.

Чтобы разработать штатные нормативы, нужны специалисты, которые владеют методологией и знают технологии по соответствующему медицинскому профилю. Это нельзя сделать силами только министерских работников. Если разрабатывается норматив по офтальмологии – надо привлекать врачей-офтальмологов.

Во-вторых, в регионах создаются «опорные базы» для подготовки необходимых материалов и разработки нормативов по труду. Это очень важно, потому что регионы выделяют для этого именно те учреждения, которые хорошо оснащены и используют современные технологии. Остальные медицинские организации смогут брать за основу отраслевые нормативы и, зная методику нормирования труда, проводить некоторую корректировку с учетом конкретных особенностей работы. Нельзя поручать разработку нормативов по труду всем учреждениям здравоохранения, у них нет для этого соответствующих специалистов.

Что делать главным врачам сейчас? Определять численность должностей по объему работы. Но тут есть один нюанс. Есть нормы времени и есть программа госгарантий. Например, по дерматовенерологии: 20 мин на одно посещение. А чтобы выполнить программу госгарантий, нужно не 20 мин, а, считая «обратным путем», 8,5 мин на одно посещение. Врачи говорят: записывайте мне три человека в час. А главный врач думает: а как же мы выполним программу госгарантий? Эти противоречия приводят к тому, что главный врач вынужден уменьшать нормы времени.

Было бы правильнее государству открыто сказать: мы не можем выполнить всю программу госгарантий бесплатно. И указать такое количество посещений, которое можно выполнить.

И еще один момент. У нас регионы очень сильно различаются по возрастнополовому составу населения. В одних субъектах РФ с более старым возрастным составом населения больше онкологии, сердечно-сосудистых заболеваний. Значит, в них нормативы должны быть совсем другие, чем в регионах, где более молодой состав населения, – там должно быть больше психиатров-наркологов, травматологов-ортопедов и так далее. То есть нормативы должны быть дифференцированы, но сначала они должны быть разработаны централизованно.

Помимо того что ТК РФ устанавливает максимальную 39-часовую продолжительность рабочей недели для всех медиков, существуют дополнительные ограничения для определенных категорий работников. Обязательно ли до подготовки штатного расписания проводить аттестацию рабочих мест по условиям труда?

Я думаю, нет. Действует 101-е постановление Правительства РФ1, там есть три совершенно конкретных перечня должностей или специальностей, при которых рабочая неделя составляет 36, 33 и 30 часов в неделю. Например, медперсонал противотуберкулезного учреждения – 36 часов. Зачем там нужна дополнительная аттестация?

Правда, есть такой момент. В 101-м постановлении указана 33-часовая рабочая неделя для врачей, занятых исключительно на амбулаторном приеме больных. Как правило, врачи поликлиники думают: у нас у всех амбулаторный прием, только участковые терапевты и педиатры еще на вызовы ходят. Но они забывают, что там написано слово «прием больных». А на прием ходят не только больные, но и здоровые – за справкой, на профилактический осмотр или закрыть больничный, когда уже выздоровел. Поэтому нет «исключительно амбулаторного приема». Значит, эти врачи имеют право только на 39-часовую рабочую неделю. Или еще пример: все стоматологи работают 33 часа, а врач-стоматолог-хирург – 39. Потому что в тексте нет указания «работающего в стационаре», как это было раньше. Нужно очень внимательно читать документы.

Еще одна ситуация, часто возникающая в работе ЛПУ. Нормативный акт требует выполнения определенного набора медицинских услуг – при диспансеризации, при проведении профосмотра. Но не всякое ЛПУ может оказать его полностью самостоятельно, например, обеспечить участие психиатра или нарколога при профосмотре. Надо ли включать в штатное расписание должности таких специалистов, если планируется заключение договоров на оказание соответствующих услуг с другими ЛПУ?

Конечно, если другое учреждение имеет нужного специалиста и может оказать эти услуги медицинской организации, можно просто заключить договор и не вводить должность в штатное расписание. Вполне возможно, что для проведения этой работы нужно только 0,25 должности того или иного специалиста. Нет резона вводить в штатное расписание 0,25 должности.

В этом году в Трудовой кодекс было введено понятие «дежурство на дому». Нужно ли предусматривать в штатном расписании ставки для обеспечения дежурства на дому?

На самом деле это не инновация, так было и в советское время. Потом на какое-то время отменили, сейчас все вернули назад. Это и обеспечивает возможность оказания помощи, когда это необходимо и выгоднее материально.

В законе сказано, что каждый час дежурства на дому учитывается как полчаса рабочего времени. А время дежурства на дому включается в общую продолжительность рабочего времени медицинского работника, которое не должно превышать норму. Значит, надо вводить должность в штатное расписание.

Но как вводить? У нас не предусмотрена должность «врач для дежурств на дому». И должности «дежурный врач» тоже нет. Если так написать, потом могут быть проблемы при выходе врача на пенсию.

Я бы рекомендовала указать в штатном расписании наименование должности (например, врач-хирург, врач-акушер-гинеколог), а в скобочках – «для обеспечения дежурств на дому, для оказания медицинской помощи в экстренной или неотложной форме». Обращаю внимание, наименование должности должно соответствовать утвержденной номенклатуре должностей. Потому что, к великому сожалению, в порядках оказания медицинской помощи есть несоответствия.

В распоряжении Правительства о поэтапном совершенствовании системы оплаты труда в государственных учреждениях говорится о том, что система нормирования труда должна утверждаться локальным нормативным актом. Могут ли отличаться системы нормирования труда в разных государственных учреждениях и чем?

Не система нормирования – в медицинских организациях должны утверждаться локальные нормативные акты, вводящие нормы труда. При этом нужно понимать, что нормы труда очень тесно связаны с тарифами на оплату медицинской помощи. Если норма времени на посещение 20 мин – это одни деньги, а если 10 – совсем другие. На основании чего должны быть приняты такие локальные акты?

На основании отраслевых рекомендаций с коррекцией на местные особенности. Помимо половозрастных характеристик населения, по регионам значительно различается распространенность заболеваний. Например, в одном регионе много вирусных гепатитов – значит, надо больше инфекционистов. В другом – совершенно другая проблема.

Кроме того, надо учитывать доступность медицинской помощи. Например, территориальной программой госгарантий устанавливается такое-то количество посещений врача-невролога на тысячу населения – для всего населения, и для городского и для сельского. В участковой больнице нет врача-невролога, а в районную больницу пациент не всегда поедет. Радикулит он будет лечить у терапевта. Значит, нормативы и для врача-терапевта и для врача-невролога должны быть скорректированы с учетом такого «коэффициента доступности», или, как мы его называем, коэффициента рассеивания. Если доступность узких специалистов меньше, то часть из них просто не выполнит нормы по числу посещений.

Трудовым кодексом установлено право руководителя пересматривать нормы труда. В последнее время довольно часто возникают конфликтные ситуации, связанные с уменьшением нормы времени на прием, с увеличением численности обслуживаемого населения и т. д. Как правильно должна быть организована работа по нормированию труда в ЛПУ?

Все в рамках того, о чем мы говорили. Должны быть хорошие отраслевые нормативы. В каждом учреждении обязательно должны быть изданы соответствующие локальные нормативные акты – с учетом коррекции этих отраслевых нормативов. При этом в большинстве случаев нецелесообразно разрабатывать нормы времени в учреждении здравоохранения. Для этого должна быть специальная методика и подготовленные сотрудники.

Кстати, вопросы нормирования труда не включены в программу обучения в медицинском институте. После окончания института ни один выпускник не знает, что такое нормы времени, нормы нагрузки и нормативы численности. Сейчас только начинают говорить, что эти вопросы нужно включить в программу не только последипломного обучения, но еще и в программу медицинских вузов.

С другой стороны, главному врачу не приходится ждать, когда будут новые нормативы по труду. Его обязанность – выполнить программу госгарантий с той численностью, которая установлена по штатным нормативам.

Конечно, меньше десяти минут на прием никак нельзя. Но сейчас как происходит? В письме Минздрава России от 25.12.2012 № 11-9/10/2-5718 рекомендуемый норматив времени на посещение участкового терапевта, врача общей практики, участкового педиатра составляет в среднем 20 мин, то есть три пациента в час. Конечно, это не нормативный акт, а письмо, содержащее разъяснения по формированию территориальной программы госгарантий. Но врачи прочтут его так: Минздрав сказал 20 мин, а главный врач самовольно нарушает указание.

Что можно порекомендовать в такой ситуации? Проводить разъяснительную работу, согласовывать нормы труда с профсоюзом, прописывать их в коллективном договоре.

Могут ли нормы труда отличаться для сотрудников, оказывающих помощь по программе госгарантии и в рамках платных медицинских услуг?

Безусловно, могут, но не для всех служб. Нормы времени для вспомогательных служб не будут отличаться, потому что все равно – «платному» больному делают анализ крови или «бесплатному». Или ЭКГ снимают – одна и та же аппаратура.

В стационаре, я думаю, плата берется за создание каких-то определенных условий: за одноместную палату, за специальное питание и т. д. Но нормы времени одинаковы: за плату или бесплатно делается аппендэктомия – все равно.

И другое дело – амбулаторный врачебный прием. Кто идет на платный прием? Как правило, тот, кто уже ходил на бесплатный. Заплатив свои деньги, пациент вправе рассчитывать на то, что его спокойно выслушают, разберутся со всеми документами. Поэтому нормы времени на платные услуги должны быть увеличены.

http://www.zdrav.ru/articles/interview/detail.php?ID=91261