Будут ли больные выздоравливать и умирать по стандарту (с)? Это - главный вопрос.

Без права на ошибку

Клинические рекомендации готовят специалисты

30.10.2013

Для достижения амбициозных задач по улучшению здоровья населения и увеличения средней продолжительности жизни, поставленных президентом, наша медицина должна резко повысить качество лечения. Этим целям служат федеральные стандарты оказания медицинской помощи, из которых более 800 уже официально утверждено. В дополнение к ним должны быть созданы клинические рекомендации по лечению основных групп заболеваний. О том, как эта работа проводится за рубежом и в чем смысл создания подобных руководств, "РГ" рассказал заведующий кафедрой фармакологии факультета фундаментальной медицины МГУ профессор Олег Медведев.

Олег Медведев: Клинические рекомендации по лечению наиболее распространенных заболеваний - это действительно полезная и нужная вещь, давно принятая в западных странах. Обычно в создании таких руководств участвуют не бюрократы, не чиновники, а профессиональные общества - врачей-кардиологов, врачей-эндокринологов и т.д. Для этого анализируется вся мировая литература и оценивается, какие применяются в лечении препараты, каков их эффект, чем один лучше другого и т.д. Учитывается также и соотношение достигаемого эффекта и его стоимости. Рекомендации в общем смысле говорят, что если перед вами типичный пациент с гипертонической болезнью, то мы рекомендуем лечить его так и так, используя в первую очередь такие-то классы препаратов. Если этого мало, то добавляем другие, такие-то. И если средний врач следует этой канве, то он не сделает грубых ошибок.

Так это делается в интересах пациента или врача?

Олег Медведев: Во-первых, это хорошо для врача, он защищен от судебных исков. Но хорошо и для пациента, поскольку его лечат правильно, и он тратит меньше средств. Это гармонизирует лечение, в результате больных лечат одинаково и на юге США, и на севере. Сложности с этой системой, как и с доказательной медициной в целом, начинаются, когда думающий врач видит пациента, и в нем что-то не так, например, давление не снижается. Тогда врач должен обосновать, почему он не следует руководству, а назначает что-то другое. Иначе страховая компания лечение не оплатит.

Принято считать, что клинические рекомендации никакого отношения к экономике, к подсчетам денег отношения не имеют. На самом деле, выходит, не так?

Олег Медведев: Не совсем так. Когда мы рекомендуем лечение, то одновременно должны просчитывать его стоимость. И если можно тот же эффект получить за меньшие деньги, значит, этот вариант и будет включен в рекомендации.

Кто оценивает, насколько правильно врач выбрал тактику лечения? Страховая компания?

Олег Медведев: Во-первых, страховая компания, если речь идет о деньгах. Во-вторых, в крупных больницах есть комиссии, которые рассматривают качество лечения. Они проверяют, что записано в истории болезни, как этот пациент лечился, каков результат и можно ли было его лечить по-другому или нет. То есть идет двойной контроль. Во многих странах, как, например, в Голландии, есть и третий уровень контроля - уровень аптеки. Оттуда есть выход в электронную историю болезни пациента, поэтому в аптеке знают, что ему назначено другими врачами из этой клиники. Там проверяют совместимость препаратов, а также не слишком ли большая дозировка получилась в сумме. И примерно в 10-15% случаев из аптеки звонят врачу и согласовывают назначения. У нас аптека - это своего рода супермаркет, а там - полноправный участник лечебного процесса. У нас много с этим проблем, потому что имеет место общее не то, чтобы негативное, а наплевательское отношение ко всем инструкциям и практически не используются ни доказательная медицина, ни мнение экспертов.

Вторая причина в том, что мы до сих пор очень гордимся понятием "медицинская школа". Но пациент что на юге России, что в центре или в Сибири одинаков, и лекарства на него действуют на 99% одинаково. Поэтому иметь школу профессора Иванова, школу профессора Петрова и школу профессора Сидорова для лечения одной и той же патологии бессмысленно.

Сколько времени занимает написание клинических рекомендаций по конкретной болезни? И как часто их пересматривают?

Олег Медведев: Это годы работы большого коллектива авторов. Их обновление зависит от прогресса в той или иной области медицины. Думаю, в среднем, обновляют их через 5-10 лет.

Кто несет ответственность за их содержание, кто их, проще говоря, визирует?

Олег Медведев: Поскольку это коллективное творчество, то за рекомендациями стоит престиж, например, профессионального сообщества кардиологов Европы. Это большой коллектив из разных стран, лидеры, которые известны всем в этой области медицины. Понятно, что там есть конкретные люди, которые участвуют в подготовке, и их имена указаны в издании.

Логично предположить, что клинические рекомендации созданы не по всем заболеваниями.

Олег Медведев: Конечно, они создаются для наиболее часто встречающихся, наиболее социально значимых заболеваний. Потому что пациентов с редкими заболеваниями совсем немного, и не так много врачей, которые ими занимаются. Но несмотря на объективные трудности, во Франции, например, с 2005 года опубликовано более 40 руководств по лечению редких орфанных заболеваний. При подготовке таких рекомендаций опираются на опыт медицинских центров с наибольшим числом подобных больных.

Есть ли у нас какие-то прообразы клинических рекомендаций, например, справочники, посвященные конкретным заболеваниям?

О.Медведев: Да, отдельные специалисты, передовые в своем разделе медицины, издают нечто подобное. Скажем, академик Александр Григорьевич Чучалин был инициатором внедрения формулярных списков - перечней лекарств, которые надо применять при конкретном заболевании, - на основании данных доказательной медицины, которые есть в мире. Он выпускает эти сборники, он же подготовил и руководство по пульмонологии. Хорошо это сделано в кардиологии, где есть передовые рекомендации, например, по лечению сердечной недостаточности. Их готовила большая группа ученых-членов международных программ. Как правило, эти руководства не сильно отличаются от западных.

А нельзя просто взять лучшие мировые клинические руководства и перевести их на русский язык?

Олег Медведев: К сожалению, нельзя, потому что не все у нас доступно как по методам исследования, так и по конкретным препаратам. Поэтому, как правило, руководства создаются заново, но с очень сильной оглядкой на зарубежные рекомендации. И я думаю, что руководства, которые создаются профессиональными обществами, более удачные, чем те, что создаются институтом главных специалистов минздрава. Потому что такой институт не существует нигде в мире, это чисто советское изобретение.

Ранжированы ли клинические рекомендации по уровню учреждения? У нас принята трехэтапная модель медпомощи, нужно ли адаптировать рекомендации к каждому этапу?

Олег Медведев: Нет, принимаются общие рекомендации "Правила лечения больного с такой-то патологией". Независимо от того, лечат ли его в учреждении самого высокого или самого низкого уровня. Более того, и домашний доктор его должен лечить с оглядкой на эти рекомендации. Потому что над ним есть контроль страховой компании, а она следует официальным руководствам.

А сейчас чем руководствуются наши врачи, скажем, в поликлинике? Лечат-то, как правило, под копирку, это заметно.

Олег Медведев: Что-то они помнят с мединститута, с последнего семинара курсов повышения квалификации. Если врач не читает новую литературу, не пользуется Интернетом, то обновить свои знания просто нечем.

А если он мединститут двадцать лет назад окончил, то так и будет лечить по схемам 20-летней давности?

Олег Медведев: К сожалению, нередко так и лечат.

Если задача создать клинические рекомендации поставлена у нас в здравоохранении, когда мы сможем получить их?

Олег Медведев: Наших собственных материалов, которые могли бы лечь в основу рекомендаций, практически нет. Поэтому мы автоматически должны ориентироваться на то, что сделано в других странах , где уже потратили на это деньги. И затем как-то адаптировать результат по тем лекарственным препаратам или по тем диагностическим возможностям, которые у нас есть. Чем больше будет возможностей и силы у профессиональных обществ, тем качественнее будут их рекомендации и тем больше людей будет им следовать. Чем больше в это вовлечены чиновники и государственные органы, тем их качество будет ниже, зато их могут внедрять за счет административного ресурса.

http://www.rg.ru/2013/10/30/medizina.html



В Азербайджане будет определен механизм проведения операций кесарева сечения

30 октября 2013, И. Исабалаева

В больницах Азербайджана будет определен механизм проведения операций кесарева сечения после того, как министерство здравоохранения утвердит соответствующие документы в этой области, сообщил в среду журналистам руководитель пресс-службы министерства Анар Гадирли.

По его словам, кесарево сечение, а также другие операции проводятся на основе клинических протоколов.

В соответствии с изменениями в закон "О защите здоровья населения" Азербайджана, медицинские показания для проведения кесарева сечения должен определять соответствующий орган. Во всех медицинских учреждениях страны в этой связи созываются консилиумы. Разрешение на проведение кесарева сечения будет даваться на основании решения этого консилиума. Операция может быть проведена только после этого решения.

По словам Гадирли, основными причинами смерти рожениц являются проблемы со здоровьем. Случаи смерти рожениц вследствие врачебных ошибок в стране пока не выявлены, отметил он.

"Однако в настоящее время следственными органами и соответствующей комиссией министерства ведется расследование в связи с последними тремя-четырьмя случаями материнской смертности", - сказал глава пресс-службы.

Он также отметил, что проведение сертификации врачей частично устранило проблему их низкой компетенции.

http://www.trend.az/news/society/2206198.html