...ведь отпущенные триллионы могут уйти в отрасль с неадекватно малой отдачей

Бюджет от всех болезней

Журнал "Коммерсантъ Деньги", №2 (910), 21.01.2013 АННА ВАСИЛЬЕВА

В бесплатную медицину денег с каждым годом вливают все больше, а ее качество устраивает больных все меньше. Однако правительство уверено, что единственный способ вылечить систему — это увеличивать бюджеты.

Если урежут финансирование здравоохранения, к 2020 году умрет миллион человек — из тех, что могли бы жить. Так говорила министр здравоохранения Вероника Скворцова, отстаивая бюджет своего ведомства на 2013 год, и похоже, желаемого результата добилась. Федеральный бюджет вложит в здравоохранение чуть меньше (на 8,9%) прошлогоднего, но эти потери покроют региональные бюджеты и фонды обязательного медицинского страхования (ОМС). Дело в том, что с этого года вводится одноканальное финансирование медицины через систему ОМС, а фонды ОМС уже сильно выросли (работодателей обязали переводить туда не 3,1%, а 5,1% заработной платы, плюс государство будет платить за детей, пенсионеров и безработных), и за счет дальнейшего повышения ставки в регионах вырастут еще сильнее. В результате совокупные расходы на медицину в этом году составят около 2,5 трлн руб., на 200-300 млрд руб. больше, чем в прошлом.

Активно подтягиваются на медицинский рынок и частные деньги. В прошлом году отрасль частной медицины стала самой быстрорастущей, и количество игроков на рынке приблизилось к 40 тыс. различных учреждений. Ожидается, что благодаря новой одноканальной системе финансирования в нынешнем году многие из них включатся в работу с населением по ОМС. Собственно, возможность обслуживать граждан с полисом бесплатно, а затем получать средства из бюджета была и раньше, но воспользовалось ею чуть больше тысячи клиник, главным образом стоматологических.

Таким образом, инвестиции в отрасль идут не только от государства, но и от частного бизнеса, и это должно означать рост количества и качества предоставляемых услуг. Однако серьезные деньги в отрасль пришли не сегодня и даже не вчера, а вот качественных улучшений до сих пор нет.

Миллиарды в белых халатах

В целом складывается ощущение, что объемы финансирования обратно пропорциональны изменению и качества, и даже количества предоставляемых услуг. За последние пять лет только расходы федерального бюджета на здравоохранение выросли более чем вдвое — с 270 млрд руб. в 2009 году до 554,7 млрд в 2012-м. По данным на портале "Открытый бюджет" (проект комитета гражданских инициатив Алексея Кудрина), доля медицины в бюджетных расходах достигает в России 12% (на Украине, например, 8,7%, а в Китае — 3,8%).

Миллиарды рублей тратились на национальный проект "Здоровье", запущенный в 2006 году, затем — на модернизацию здравоохранения, начатую в 2011 году. Была уже проведена масштабная переподготовка врачей общей практики, установили надбавки терапевтам и педиатрам, и главное, улучшилось финансирование материально-технической базы клиник. Тем не менее доля граждан, недовольных медицинским обслуживанием, в прошлом году достигла 66% против 57% в позапрошлом (по данным "Росгосстраха").

Что бы ни говорила министр Скворцова, роста качества и объема предоставленной медицинской помощи народ не видит, а видит обратное. "С удовольствием выслушал бравурный министерский отчет,— пишет на одном из форумов пенсионер Василий Степанович.— А вот мои данные. В соответствии с курсом на "укрупнение" поликлиника моя закрылась. В укрупненную езжу в три раза дальше, сижу в очереди в пять раз дольше, а направлений дают меньше. Раньше обследование у офтальмолога проходил раз в три месяца, сейчас — раз в четыре, добиться направлений на анализы стало сложнее, и так далее по списку. А отношение как было безобразное, так и осталось".

При этом, согласно различным общественным опросам, каждый житель России так или иначе тратит на услуги платной медицины уже около 9 тыс. руб. в год. "Перед сдачей крови на гормоны дали квитанцию: ТТГ — 345 руб., забор крови — 71 руб., всего — 416 руб.,— пишет на форуме 35-летняя работающая женщина.— Заплатила, сделала, потом в очереди узнала, что можно было и бесплатно". Распространенная практика последних лет — отказывать пациентам даже в услугах по полисам ОМС. Как известно, последние два года вяло, но идет переход на полисы ОМС нового образца. По закону старые полисы будут действительны до конца 2013 года, но гражданам с таким полисом уже довольно часто отказывают в обслуживании. "Ну да, многие больницы для регулирования потока пациентов используют версию, что лечиться сейчас можно только по новым полисам ОМС,— спокойно говорит сотрудник горячей линии Федерального фонда обязательного медицинского страхования (ФФОМС), комментируя сообщение, что в одной из московских больниц пациентов не принимают без полиса нового образца.— Можете жалобу написать, но лучше просто оформите новый".

"Я потратил время, чтобы переоформить полис,— рассказывает 60-летний пенсионер,— отсидел во всех очередях, но бесплатную биопсию мне согласились сделать только через восемь месяцев. А если у меня рак?"

Бюджет и кланы

Вокруг онкологии не так давно случился скандал. Бывший лидер прокремлевского движения "Россия молодая" Максим Мищенко уже в качестве члена Общественной палаты взялся разобраться с темой финансирования медицины. И, разобравшись, дал интервью газете "Известия", где доложил, как сумел, что финансирование медицины — это такая перевернутая пирамида, наверху которой находятся дорогие столичные медцентры с серьезной специализацией, а внизу — рядовая медицина. Мищенко, соответственно, высказался в пользу перераспределения бюджетов и дальше понес уже совсем невозможное: дескать, тратя деньги на одного ракового больного, государство лишает помощи девять других больных. Возмущенная общественность назвала Мищенко фашистом, и с тем он покинул Общественную палату.

Однако при всей неловкости формулировок и странности выводов есть в словах Мищенко доля правды. А именно про "перевернутую пирамиду". Большая часть бюджетных средств в последние годы сконцентрирована в сфере высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) — это сердечно-сосудистая хирургия (коронарное шунтирование и проч.), онкологические операции, эндопротезирование суставов, лечение бесплодия (ЭКО, ИКСИ) и т. д. С 2006 года финансирование по этим медицинским услугам выросло более чем в пять раз и в прошлом году составило 51,8 млрд. руб. По инициативе фонда "Хамовники" было проведено исследование "Система поддержания здоровья в современной России". Опрошенные в его рамках представители медицинского сообщества полагают, что такая структура расходования средств сформировалась в значительной степени по причине клановости принятия решений. Десятки медицинских учреждений, главным образом сконцентрированные в Москве и Санкт-Петербурге, ежегодно пытаются доказать, что именно они должны предоставлять основную массу высокотехнологичных медицинских услуг, и перетягивают на себя бюджеты, а региональная медицина в связи с этим работает исключительно в качестве поставщика или диспетчера, направляющего к ним пациентов. Речь идет о внушительных суммах: от 17 тыс. руб. за офтальмологическую операцию до 1-3 млн руб. за лечение в области онкологии, нейрохирургии и отоларингологии. Не случайно последние годы "пароходы" и "поезда здоровья" регулярно совершают чес по регионам с целью рекламирования столичных учреждений.

Конечно, ни о каком сокращении финансирования высокотехнологичной помощи речи идти не должно. Но важно то, что рост объема ВМП не дает искомого "здоровья нации". В ходе исследования фонда "Хамовники", например, врачи жаловались, что "клановые центры" оказываются перегружены больными и не в состоянии проводить лечение на должном уровне; что пациентов зачастую выписывают раньше положенного срока, чтобы освободить койки для новых. "Возвращаясь в регионы, пациенты сталкиваются с отсутствием адекватной лекарственной терапии, ухода и реабилитации, что нередко сводит на нет эффект операций",— пишут исследователи. В итоге увеличение бюджета на ВМП привело к усилению неравенства между медицинскими учреждениями, ожесточенной конкуренции за федеральные деньги (к слову, значительная их часть уходит не на лечение пациентов, а на закупку оборудования по цене выше рыночной), а также к появлению теневых рынков расходных материалов (которые пациентам предлагают приобретать за свой счет) и платной диагностики.


А что с ними сделаешь

Основной проблемой этого года, судя по всему, останется не финансирование системы здравоохранения, а система как таковая.

Идеальной является модель, когда государственные и частные медучреждения, а также непосредственно врачи будут жестко конкурировать, сражаться за каждого пациента, а их доходы — напрямую зависеть от того, как они его обслужат. Конкуренция, однако, обострилась пока главным образом между страховыми компаниями. Лишившись в 2011 году "корпоративного" потока клиентов, поступавших от различных предприятий, страховые компании и правда стали бороться за каждого страхователя, улучшая и систему продаж (уже есть программы оформления полисов с выездом в офис или через интернет), и непосредственное обслуживание. "Мы приучаем застраховавшихся к мысли, что по любому вопросу и с любой проблемой они могут обращаться к нам,— говорит заместитель гендиректора по медицинскому страхованию группы "АльфаСтрахование" Андрей Рыжаков.— А жалоб хватает. Я бы сказал, что пока их с каждым годом все больше". По его словам, это увеличивает траты компании на медицинские экспертизы и судебные разбирательства, тем не менее "работа в сфере ОМС — крайне важное для компании направление".

Что касается конкуренции между государственными и частными клиниками, о ней пока говорить не приходится. "Частные клиники и рады бы попробовать конкурировать с государственными,— говорит президент Первой общероссийской ассоциации врачей частной практики Алексей Каменев,— ведь для них это стабильный заказ и стабильные доходы. Однако среди тех, кто выполняет госзадание по ОМС, все больше разочаровавшихся". По его словам, главная причина — низкие тарифы, которые не покрывают затрат. "Условия, которые диктует ОМС (тарифы, время, отводимое на врачебный прием, размер оплаты труда врачей), неприемлемы для большинства частных медицинских организаций,— объясняет Каменев.— Исключение составляет небольшое количество клиник, предоставляющих высокотехнологичные услуги (офтальмологические операции, лабораторные исследования, МРТ и др.)".

С ним солидарны большинство экспертов, они также отмечают, что все законы об основах охраны здоровья населения написаны в первую очередь под госучреждения, а те пользуются привилегированным положением на рынке в ущерб интересам пациентов: приписывают медицинскую помощь, на самом деле не оказываемую, берут взятки, навязывают платные услуги. Многие владельцы региональных клиник рассказывают, что готовы были бы согласиться даже на не очень выгодные условия по ОМС, чтобы только нарастить клиентскую базу, но на местах власти чинят им всяческие препятствия, опасаясь, что пациенты из государственных заведений устремятся в частные. Хотя бы потому, что те лучше оборудованы и в них меньше очереди. Но пока выбор между частной и государственной клиниками в рамках ОМС для большинства россиян неактуален.

Бюджет здравоохранения будет наращиваться и дальше. Уже решено, что госпрограмма "Развитие здравоохранения РФ до 2020 года" должна развиваться по так называемому модернизационному сценарию с итоговой стоимостью 6 трлн руб. Премьер-министр Дмитрий Медведев посоветовал искать для финансирования госпрограммы новые источники доходов — эксперты единодушно считают единственным решением развитие частно-государственного партнерства, которого пока в медицине практически нет. Поэтому, возможно, эта программа останется на бумаге, как и многие другие. Но это, может, и к лучшему, ведь отпущенные триллионы могут уйти в отрасль с неадекватно малой отдачей — так же, как это было и раньше.

http://www.kommersant.ru/doc-y/2101562