Разговоры о концессионных соглашениях - с 2007 года, а воз и ныне там

from 2010mike

Государство начинает передавать клиники в концессию

Без установления адекватных тарифов в здравоохранении и улучшения законодательной базы это может привести к сокращению госрасходов на медицину и уменьшению доли бесплатных медуслуг.

Правительство Москвы ищет частных инвесторов для 63-й городской больницы. Чиновники объявили конкурс на заключение концессионного соглашения на право реконструкции и предоставления медицинских услуг одним из старейших в столице лечебно-профилактических учреждений. 63-я больница на улице Дурова давно нуждается в реконструкции, изношенность ее фондов — более 80 процентов. Власти Москвы решили перепрофилировать больницу в высокотехнологичный лечебно-диагностический центр с позитронно-эмиссионной томографией (ПЭТ) и эндоваскулярной хирургией. При центре также планируются перинатальное и реабилитационное отделения.

Превратить советскую больницу в такой центр должен частный инвестор, с которым будет заключено концессионное соглашение сроком на 49 лет. По плану, первые четыре года отведены на реконструкцию зданий. Затем концессионер должен обеспечить современное оснащение комплекса и приступить к его дальнейшей эксплуатации.

Город выдвигает инвестору довольно жесткие финансовые условия. «За право заключения концессионного соглашения концессионер должен будет заплатить муниципалитету как минимум один миллиард рублей. Это условие выхода на рынок многопрофильной медицины», — рассказывает Светлана Ганеева, директор Городского агентства управления инвестициями. Непосредственно же в реконструкцию 63-й больницы концессионеру придется вложить не менее 4,5 млрд рублей.

«По условиям конкурса концессионер будет предоставлять от 20 до 40 процентов от общего количества медицинских услуг по тарифам ОМС», — говорит Максим Решетников, руководитель департамента экономической политики и развития Москвы. Потенциальные инвесторы станут известны в начале следующего года. По словам г-жи Ганеевой, это могут быть иностранные и российские частные клиники.

Частники эффективнее

Реконструкция 63-й городской больницы — первый частно-государственный проект в сфере здравоохранения. Если он окажется удачным, за ним последуют другие. Реформа здравоохранения, начатая три года назад, требует масштабной модернизации ЛПУ, бо́льшая часть которых построена еще в 1960-е годы. Ситуация критическая даже в богатой столице. «Здравоохранение в Москве недофинансировано в три раза с точки зрения необходимых стандартов оказания медицинской помощи», — говорит Давид Мелик-Гусейнов, директор Центра социальной экономики. В регионах уровень недофинансирования еще на порядок выше. Однако государственные расходы на медицину в ближайшие годы не вырастут, несмотря на неоднократные просьбы министра здравоохранения Вероники Скворцовой увеличить долю расходов на отечественную медицину с нынешних 3,2% ВВП до 4–5%. Более того, скорее всего, эта доля уменьшится до 2,6% — как того настойчиво требует Минфин. Чтобы завершить реформу здравоохранения, государству необходимо искать новые пути финансирования, прежде всего — сотрудничая с бизнесом.

К тому же частно-государственное партнерство — тренд градостроительной политики Сергея Собянина. Как отметил один из чиновников московского правительства на недавнем форуме Urban Forum, благополучие столичного бюджета, обеспечивавшееся в прежние годы операциями с недвижимостью, позволяло властям расслабиться и не искать финансовых альтернатив пополнения бюджета, что привело к упадку транспортной, жилищной, образовательной и, особенно, медицинской инфраструктуры. Сегодня правительство Москвы разрабатывает несколько пилотных проектов финансирования социальной сферы. «Город мог бы выпустить, например, облигации под меньшие проценты, чем частные структуры, и продолжать модернизировать лечебно-профилактические учреждения, — рассуждает Светлана Ганеева, — однако у такого способа финансирования есть минусы. Прежде всего они связаны с высокими рисками и низкой эффективностью государственного финансирования».

Неэффективное, нецелевое использование бюджетных средств в медицине давно на слуху. В последние годы открыты десятки многопрофильных центров, которые практически не посещаются, а на дорогостоящем оборудовании некому работать (см. «Посмотрите в глаза пациенту» в «Эксперте» № 9 за 2012 год). Государственные больницы и поликлиники не особенно задумываются об эффективности, издержках. Сказали закупить ПЭТ-установки — закупили, даже не представляя, сколько ПЭТ-исследований в день нужно. К тому же дорогое оборудование быстро устаревает. Потому оно должно как можно скорее окупиться, то есть его надо эффективно использовать. Проблема и в отсутствии единого подхода в госфинансировании. Нанятые для реконструкции ЛПУ строительные организации не думают о том, как будет эксплуатироваться здание. Никто не просчитывает, как новая операционная будет соответствовать больнице.

У бизнесмена, в отличие от чиновников и администрации больниц, есть понимание стоимости денег. «Представителям частной медицины гораздо проще управлять денежными потоками. Они, например, могут оперативно увеличить финансирование строки в бюджете, связанной с оплатой труда врачей, или, наоборот, увеличить расходы на лекарства либо технологии», — соглашается г-н Мелик-Гусейнов.

Характерно, что для частно-государственного финансирования были выбраны многопрофильные клиники. Столичные поликлиники финансируются бюджетом более или менее нормально, узкоспециализированные же клиники (стоматологические, уро-гинекологические) — как правило, частные. А вот многопрофильные ЛПУ, стационары — в упадке. Бизнес они не интересуют, поскольку требуют миллиардных инвестиций, окупающихся десятилетиями. Не случайно многопрофильных частных клиник в России — раз-два и обчелся, а те, что есть, сложились на базе ведомственных или государственных ЛПУ — как «Медси», например. Между тем именно многопрофильные центры — костяк системы здравоохранения.

Столичные власти разрабатывали проект частного партнерства, взяв за основу модель концессионной медицины в Великобритании. Эта страна — прародительница подобных схем финансирования, и к тому же она имеет сходную с российской систему здравоохранения — с преобладанием государственного участия. «Английские власти не боятся заключать длительные концессионные договоры, — говорит Светлана Ганеева, — разумеется, у них этот процесс настроен более тонко, чем в России. Так, например, местные власти заключают отдельные соглашения с ЛПУ, со строительными организациями». В Росси пока подразумевается участие в ГЧП только концессионера, который может на разные виды работ привлекать профильных подрядчиков.

Не больше семи тысяч в год

Концессионная медицина выгодна и частным клиникам — она позволяет им повысить доходность за счет расширения спектра услуг, войти в наиболее емкую отрасль здравоохранения — многопрофильную медицину, высокотехнологичные диагностические услуги. К тому же в 63-й больнице будут развиваться самые рентабельные направления: например, родовспоможение, доходность которого, судя по примеру успешной сети «Мать и дитя», составляет 50 и более процентов. Да и медицинский рынок неплохо растет — на 12–15 процентов в год, он практически нечувствителен к кризисам экономики.

Однако у медицинского частно-государственного партнерства есть и риски. Они связаны прежде всего с земельным законодательством, которое пока игнорирует существование таких совместных форм финансирования. Невозможность получить право собственности на строящийся объект, на земельный участок может оттолкнуть инвесторов, нуждающихся в залоговых средствах, без которых они не могут получить дополнительный кредит. Не закреплены сегодня законодательно и обязательства каждой из сторон соглашения: по идее, эти обязательства не должны меняться на протяжении всего срока инвестиционной аренды. Таким образом, концессионер в России несет высокие риски. Риски эти под силу только очень крупной и очень сильной компании, а таких на нашем медицинском рынке немного. Проект больше подходит иностранным сетям клиник с огромными оборотами и залоговыми средствами. Тем более что городские власти оценили вход в этот проект в 1 млрд рублей — сумму в медицинском сообществе считают чрезвычайно завышенной.

Препятствием для развития концессионной медицины в России могут быть и низкие тарифы в здравоохранении, не соответствующие рыночным реалиям: если исходить из этих тарифов, стоимость бесплатного медицинского обслуживания на одного человека сегодня составляет 7 тыс. рублей в год. «Разве можно провести операцию, лечить больного в стационаре за эти деньги? Очевидно, что, оказав помощь на эту скромную сумму, концессионер будет активно наращивать платные услуги», — считает Игорь Долгополов, заведующий отделением трансплантации костного мозга НИИ детской онкологии и гематологии. Причем услуги не всегда сугубо медицинские. Так, в новом центре теоретически могут появиться гостиница для родственников стационарных больных, бассейн и проч. В итоге доля обычных, необходимых услуг ОМС начнет резко сокращаться, что приведет к дефициту и росту очередей. Пока тарифы на медуслуги в России не станут адекватными, здравоохранение будет все больше коммерциализироваться, а концессионные больницы окажутся недоступны большинству пациентов.

У медиков есть большие сомнения, что на российском рынке удастся найти такого инвестора: фактически все издержки и риски ложатся на его плечи. Только за участие в концессии и реконструкцию больницы он должен заплатить более 5,5 млрд рублей в течение четырех лет плюс затраты на оснащение клиники. Спрогнозировать сегодня будущий денежный поток и отдачу инвестиций в условиях отсутствия развитого рынка платных больничных услуг чрезвычайно сложно. Скорее, инвестора можно привлечь на более мягких финансовых условиях, но городские власти пока не готовы рисковать. Они не имеют опыта в заключении концессионных договоров, опасаются, что объект уйдет из сферы здравоохранения, и потому стремятся привлечь исключительно надежного и платежеспособного партнера.

http://expert.ru