Это ставит под сомнение реалистичность выполнения задач перехода к модернизации здравоохранения

спасибо моему доброму френду 2010mike

Экспертный доклад НИУ ВШЭ об Основныхнаправленияхбюджетной политики на 2013-2015 гг. - http://большоеправительство.рф/events/2082/

Выдержка. Раздел здравоохранение.

Согласно запланированным Минфином расходам бюджетной системы на здравоохранение, они должны вырасти в реальном выражении в 2015 г. по сравнению с 2012 г. на 12,6% (если исходить из имеющегося в нашем распоряжении прогноза Минэкономразвития, что накопленный индекс- дефлятор ВВП за 2013-2015 г. составит 1,184). Относительно ВВП их доля к 2015 году составит 3,6% против 3,5% в 2011 г.

Таблица 3. Расходы бюджетной системы на здравоохранение, % ВВП
2011 2012 2013 2014 2015
Здравоохранение, всего 3,5 3,6 3,7 3,6 3,6
в том числе:
Федеральный бюджет 0,9 0,9 0,8 0,6 0,5
Расходы бюджета федерального ФОМСа без учета межбюджетных трансфертов из федерального бюджета 2,6 1,4 1,5 1,6 1,8
Консолидированные бюджеты субъектов РФ без учета межбюджетных трансфертов из федерального бюджета и безплатежей на ОМС неработающего населения 1,3 1,4 1,3 1,4
Источники: Минфин России, расчеты НИУ ВШЭ

Документ предусматривает значительное сокращение расходов федерального бюджета на здравоохранение: на 171,4 млрд. руб. или на 31 % в номинальном выражении в 2015 году по сравнению с 2012 г. и предполагает, что одновременно расходы на здравоохранение из бюджетов субъектов РФ (без учета межбюджетных трансфертов из федерального бюджета и безплатежей на ОМС неработающего населения) вырастут на 39%. Согласно расчетам Минфина, представлявшимся в начале 2012 г., (в данном документе эти цифры не выделены), платежи на ОМС неработающего населения должны, во исполнение законодательства об обязательном медицинском страховании, вырасти в 2015 г. на 53% в номинальном выражении по сравнению с 2012 г. Всего расходы из бюджетов субъектов РФ (с учетом взносов на ОМС неработающего населения) должны будут вырасти за указанный период на 49%. Нереалистичность такого роста совершенно очевидна, учитывая что запланированное увеличение расходов консолидированных бюджетов субъектов РФ составит 24%.

По данным Минздрава, расчеты расходов бюджетной системы на здравоохранение, представленные в рассматриваемом документе, содержат двойной счет затрат (в расходах бюджета ФОМС и в расходах консолидированных бюджетов субъектов РФ) на реализацию региональных программ модернизации здравоохранения в 2012 г. и части затрат на содержание медицинских организаций в 2013-2015 гг., работающих в системе ОМС в 2012 г.. С учетом устранения двойного счета затрат, запланированные расходы на здравоохранение, по оценке Минздрава, увеличатся в номинальном выражении в 2015 г. по сравнению с 2012 г. всего лишь на 13% (с 2168,8 млрд. руб. до 2452,5 млрд. руб. Это будет означать сокращение расходов на здравоохранение в реальном выражении на 4,5%.

Это ставит под сомнение реалистичность выполнения задач перехода к эффективному контракту в здравоохранении и модернизации системы здравоохранения.

В документе упоминается о финансировании из федерального бюджета Государственной программы «Развитие здравоохранения». Согласно Указу Президента РФ от 7 мая 2012 г. «О реализации государственной политики в сфере здравоохранения», эта программа должна стать основным инструментом модернизации системы здравоохранения. Однако предполагаемые размеры ее финансирования в данном документе не обозначены.

Не предусматривается никакой корректировки направлений расходов в рамках Национального проекта «Здоровье». В частности, сохраняются стабильно низкими расходы на мероприятия, направленные на формирование здорового образа жизни у населения Российской Федерации, включая сокращение потребления алкоголя и табака – 0,8 млрд. руб. в 2102-2014 гг. Это, очевидно, идет вразрез с задачей активизировать работу по обеспечению условий для ведения здорового образа жизни, сформулированной в Указе Президента от 7 мая 2012 г. «О реализации государственной политики в сфере здравоохранения».

В документе говорится о том, что переход на полный тариф оплаты медицинских услуг в системе ОМС позволит расширить участие частных медицинских организаций в ОМС и привлечь инвестиции в здравоохранение, в том числе в рамках частно-государственного партнерства. Но переход к полному тарифу оплаты медицинской помощи в системе ОМС – это лишь одно из условий решения этой задачи. Механизм привлечения частных медицинских организаций значительно сложней и пока он не создан. Для формирования заинтересованности в серьезных инвестиционных проектах требуется обеспечить устойчивость отношений в системе ОМС, в частности перейти на долговременные договоры участия частных организаций (как минимум, на три года). Но даже при соблюдении этого условия частный бизнес с высокой степенью вероятности будет вкладывать средства преимущественно в те инвестиционные проекты, которые дают возможность получить быстрый коммерческий результат. Поэтому нужно более реалистично оценивать возможности государственно-частного партнерства, делая акцент на решающую роль государства в финансировании закупки дорогостоящего медицинского оборудования и прочих инвестиционных объектов стоимостью свыше 100 тыс. руб (как это предусмотрено законодательством). Между тем источники государственного финансирования крупных инвестиций в документе не обозначены.

В целом следует констатировать, что предложенные принципы бюджетной политики в сфере здравоохранения ориентированы на инерционный сценарий развития системы здравоохранения. Совместимость предлагаемой политики с задачами задачамиразвития здравоохранения и увеличения продолжительности жизни российских граждан до 74 лет в 2018 году, определенными в Указах Президента от 7 мая 2012 г. № 598 «О реализации государственной политики в сфере здравоохранения» и № 606 «О мерах по реализации демографической политики Российской Федерации»не просматривается. А планируемое изменение структуры источников бюджетного финансирования здравоохранения в пользу региональных бюджетов предсказуемо повлечет сокращение государственного финансирования здравоохранения в реальном выражении и усиление соответствующей дифференциации между регионами. Все это будет способствовать дискредитации задач развития здравоохранения, поставленных Президентом РФ.

Потребность в дополнительных расходах федерального бюджета на здравоохранение
Необходимость в дополнительных расходах федерального бюджета на здравоохранение диктуется двумя обстоятельствами. Во-первых, представленные в ОНБП оценки расходов по трем главным источникам нереалистичны. Региональные бюджеты, как отмечалось, после выполнения законодательно установленных обязательств по взносам на ОМС неработающего населения с высокой степенью вероятности не смогут быть источником сколько-нибудь заметного прироста финансовых ресурсов здравоохранения. В то же время прирост средств ОМС не сможет обеспечить финансирование необходимых мероприятий по модернизации здравоохранения.

Несомненно, ряд этих мероприятий способен обеспечить экономию в системе здравоохранения. Прежде всего это мероприятия по реструктуризации отрасли – расширение функционала участковой службы, перемещение части стационарной помощи на амбулаторный этап, сокращение избыточных коек по ряду профилей, дифференциация больниц по степени интенсивности лечения, перераспределение и концентрация специализированного коечного фонда. Например, за счет повышения эффективности амбулаторно-поликлинической помощи, прежде всего работы участкового звена, объем стационарной помощи может быть сокращен за 2012-2015 гг. на 10% - с 2,78 до 2,6 койко-дней в расчете на одного жителя (ряд регионов страны уже достиг этого уровня). Экономия на сокращении стационарной помощи может составить 64,2 млрд. руб.в 2015 году.

Но это расчетная экономия, и для того, чтобы ее реально обеспечить, потребуются дополнительные вложения. Чрезмерные объемы стационарной помощи и длительные сроки госпитализации во многом определяются тем, что первичное звено здравоохранения пока не способно взять на себя основную нагрузку по лечению больных – в силу слабого технического оснащения, никого квалификационного уровня значительной части амбулаторных врачей, их слабой экономической мотивации. Это диктует необходимость затрат на реорганизацию амбулаторно-поликлинической помощи – расширение функций центров здоровья, реализацию программ управления хроническими заболеваниями, повышение потенциала узких специалистов поликлиник. Потребность в расходах на реорганизацию амбулаторно-поликлинической помощи оценивается в 9-10 млрд. руб. в год.

Таблица 4. Потребность в дополнительных расходах на здравоохранение, млрд. руб.
Направления расходов 2013 2014 2015
1,291 1,389 1,473
1. Реорганизация оказания амбулаторно-поликлинической помощи 9,2 9,9 10,5
2. Создание системы льготного лекарственного обеспечения при амбулаторном лечении - 72,9 76,9
3. Реструктуризация стационарной помощи 38,7 41,7 44,2
4. Информатизация здравоохранения 32,3 34,7 36,8
5. Переход к эффективному контракту 181,4 285,2 290,3
6. Формирование здорового образа жизни 8,4 9,0 9,6
7. Всего по пп. 1-6 270,0 453,4 468,3
8. Экономия за счет реструктуризации медицинской помощи 18,9 40,4 64,2
9. Потребность в дополнительном финансировании = (7 – 8) 251,1 413,0 404,1
Источники: расчеты НИУ ВШЭ

Имеет значение и слабость лекарственного обеспечения в амбулаторных условиях, заставляющая больных пользоваться услугами стационара без особой клинической необходимости и снижающая общий эффект лечения. Включение лекарственных средств в программу государственных гарантий должно стать приоритетом финансирования здравоохранения. Предлагается начать этот процесс уже в 2014 г. Если исходить из возмещения 25% стоимости лекарственных средств в амбулаторных условиях за счет средств ОМС, то на это понадобится дополнительно 73-77 млрд. руб., которые не предусматриваются ОНБП.

Важно учитывать, что ожидаемая экономия на изменении структуры оказания медицинской помощи будет сопоставима с потребностью в дополнительных средствах на повышение доступности и качества стационарной помощи, что безусловно необходимо для решения задач, поставленных в Указах Президента РФ № 598 и № 606 от 07.05.2012. Для этого нужны дополнительные инвестиции на дифференциацию коечного фонда по уровню интенсивности, создание сети межрайонных центров,приобретение современного дорогостоящего медицинского оборудования в размере, как минимум, 38-44 млрд. руб. в год. Кроме того, для повышения доступности и качества медицинской помощи нужны вложения в информатизацию здравоохранения – в размере 32-37 млрд. руб. в год. Эти расходы явно не вписываются в логику экономии средств за счет структурных преобразований.

Чтобы выйти на планируемые параметры эффективного контракта в 2018 г., за 2012-2015 гг. необходимо пройти, как минимум, половину пути: повысить оплату труда врачей с 129% по отношению к средней по экономике региона до 172%, оплату труда среднего медицинского персонала - с 73 до 89%. Это потребуетдополнительно 181-290 млрд. руб. (минимальная оценка).

Развитие мероприятий по формированию здорового образа жизни граждан РФ, включая популяризацию культуры здорового питания, спортивно-оздоровительных программ, профилактику алкоголизма и наркомании, противодействие потреблению табака, потребует дополнительных расходов в размере 8-10 млрд. руб. в год.

Таким образом, минимально необходимые дополнительные расходы бюджетной системы на здравоохранение для реализации задач, определенных в Указах Президента РФ № 598 и № 606 от 07.05.2012, составляют 251,1 млрд. руб. в 2013 г.; 413,0 млрд. руб. в 2014 г.; 404,1 млрд. руб. в 2015 г. Обеспечить это за счет средств системы ОМС и увеличения затрат на здравоохранение из консолидированных бюджетов субъектов РФ, очевидно, не представляется возможным.