И вроде все правильно, а ощущение, что - не про нас, остается

Как нам вылечить наше здравоохранение? - http://forum-msk.org/material/region/6927925.html

Наталья Старикова 07.08.2011

Реформ здравоохранения в России назрела уже давно. Что нужно сделать для того, чтобы пациенты выздоравливали, врачи чувствовали удовлетворение от работы, а эффективность расходования средств в отрасли возрастала?

В течение многих лет совершенствование систем здравоохранения в мире происходило по нескольким главным направлениям.

Во-первых, организаторы здравоохранения стремились охватить максимальное количество людей обязательным страхованием и предоставить застрахованным лицам минимум социально значимых медицинских услуг. Это позволило эффективно предотвращать эпидемии контролируемых инфекционных заболевания, снизить смертность из-за хирургических болезней, но не решило проблему низкой доступности высококвалифицированной медицинской помощи.

Во-вторых, планировщики систем охраны здоровья стремились снизить издержки в системе здравоохранения, ради чего нередко использовали методы оптимизации производственного процесса, заимствованные из промышленности (например, модифицированную производственную систему Форда в виде системы Семашко). В результате к концу XX века в большинстве стран Европейского Союза, в Советском Союзе, в США, Канаде, Японии и других развитых странах появились национальные системы здравоохранения, которые обеспечили основу социального развития вплоть до конца столетия.

Однако в последнее всё чаше идёт речь о том, что эти системы крайне неэффективны в ресурсном и денежном отношении, в связи с чем предпринимаются попытки их реформирования (например, можно вспомнить реформу здравоохранения при Б. Обаме в США).

Начиная с 1930-х годов, то есть с самого начала строительства системы массового здравоохранения в РСФСР, в России два названных выше принципа являются основными для организаторов здравоохранения. Что мы имеем в результате реализации этого подхода?

Система здравоохранения у нас очень ресурсоемкая (с учетом коэффициентов-дефляторов, затраты ресурсов на лечение одного "среднего" больного у нас превышают на 50% и более цифры в США и Европейском Союзе), у нас по сравнению с другими странами слишком много неквалифицированного среднего медицинского персонала (в среднем, на 30% больше по сравнению со странами Восточной Европы), у нас мало высококвалифицированных врачей (их дефицит в учреждениях Департамента здравоохранения г. Москвы составляет до 15% от штатного расписания). И это в Москве, про другие города нашей страны говорить страшнее.

Например, в больнице пос. Московский (Московская область), по результатам проверки органов прокуратуры Московской области летом 2011 года, отсутствовали в необходимом количестве обычные предметы ухода за больными (санитарно-гигиенические, перевязочные материалы). Не было даже в нужном количестве обыкновенных кружек Эсмарха, бинтов и клеенок. О каком качестве здравоохранения вообще может идти речь?

В российских больницах часто отсутствуют условия, которые бы побуждали врачей анализировать клинический опыт, повышать свою квалификацию. Система самообучения на рабочем месте фактически не действует. У нас практикуется страшное бездуховно-равнодушное отношение к больным, и дело не в нехватке клинических психологов, как утверждают деятели от Минздравсоцразвития, включая самого министра, а в том, что врачи не заинтересованы гуманно относиться к пациентам.

Особенно страшно, когда такое отношение проявляется к старикам, которые сами не могут защитить своё достоинство в процессе лечения и общения с врачами и другими медицинскими работниками.

Поэтому система здравоохранения в России нуждается в коренном изменении. И неплохо было бы при планировании реформ использовать зарубежный опыт. В ряде стран (Великобритании, Японии, Франции, Германии) проводятся работы по переведению государственных и частных клиник на принципы вовлечения всего персонала в лечение больных (TEI, Total Employee Involvement), характерные для производственной системы фирмы Тойота (Toyota Production System, TPS). Ряд инновационных учреждений, например, больница фирмы Гугл (The Google Hospital) изначально были основаны на использовании TEI и TPS.

Принцип вовлечения всего персонала означает, что весь персонал лечебного учреждения участвует в лечении больных. За каждым больным закрепляется бригада врачей (специально стоит обратить внимание на тот факт, что в этой системе не предусмотрено участие среднего медицинского персонала), которая и осуществляет лечение конкретного пациента. Эта бригада юридически отвечает за жизнь больного, причем ответственность эта не только материальная, но и общеправовая.

Внедрение TEI предусматривает и создание системы супервизии, то есть профессионального наставничества, которая служит цели накопления и анализа клинического опыта, повышения качества медицинской помощи.

Опыт реализации TEI в клинике Pitie-Salpetriere в г. Париже (там внедрялся целый ряд методик в рамках освоения Производственной системы фирмы Тойота) свидетельствует о том, что одним из первых результатов стало повышение удовлетворенности врачей от работы, повышение качества медицинской помощи и снижение числа ошибок, радикальное сокращение сроков пребывания больного в стационаре на 4-6 дней, снижение смертности в послеоперационный период.

Ряд известных специалистов в области организации здравоохранения (Д. Вумек, Д. Джоунс) полагают, что под давлением рыночных условий и социальных требований в ближайшее время произойдет радикальное изменение не только самих систем здравоохранения, но и самого подхода к их проектированию. В пользу этого приводятся следующие аргументы:

1. Системы здравоохранения должны меняться вместе с представлениями людей о том, как нужно заботиться о здоровье, красоте, психологическом и соматическом благополучии. Ведь в мире возрастает субъективно ощущаемая ценность жизни и безопасности человеека, а за удовлетворение потребности в защите жизни отвечает, в том числе, здравоохранение.

В то же время, ныне существующий подход к охране здоровья является консервативным, он ориентирован на нормативы, а не изменяющиеся запросы. Каждый человек уникален и для защиты его жизни и благополучия должны проводиться персонализированные мероприятия.

Это означает, что система здравоохранения должна стать децентрализованной, а "мега-клиники" на тысячи койко-мест должны уйти в прошлое. Ведь в медицине, в отличие от машиностроения, не работает "закон наибольших единичных мощностей", потому что здоровье - не автомобили и не холодильники, сходящие тысячами со сборочной линии. Поэтому бессмысленно пытаться обеспечить высокое качество в лечебной или профилактической деятельности, применяя методы массового производства.

Децентрализация влечет за собой два важных следствия: во-первых, качественные многопрофильные стационары на небольшое число койко-мест должны появиться во всех крупных населенных пунктах, во-вторых, резко повышаются квалификационные требования к медицинским работникам.

При реализации этой программы государствам потребуется расширять кадровую базу массового здравоохранения, то есть готовить больше специалистов с универсальной компетенцией.

2. Люди все больше заинтересованы в получении услуг не только лечебного или профилактического, а комплексного характера. Лучшим средством удовлетворения этой потребности является персонализация предоставления медицинских услуг, то есть закрепление за конкретным пациентом медицинских работников, отвечающих за его здоровье.

Например, в случае крупного завода, вуза, НИИ, иного учреждения это будет означать, что работникам должна быть предоставлена возможность лечиться в учреждении, связанном с их предприятием. Это позволит быстрее выявлять профессиональные заболевания на ранней стадии, быстрее оказывать специальную помощь и снижать потери в системе здравоохранения.

Именно такой подход позволил радикально снизить заболеваемость студентов и преподавателей в ведущих медицинских вузах Москвы (имеется в виду программа диспансеризации, принятая в 2005 году). Этот же подход позволил достичь "нуля" потерь вследствие профессиональных заболеваний на крупных предприятиях пищевой отрасли Москвы (например, на ОАО "Большевик", предприятии хлебопекарной промышленности, число случаев профессиональной инвалидизации уже третий год является нулевым).

3. Коренным образом должен поменяться подход к обучению врачей. Ведь в современных системах здравоохранения именно врачи осуществляют большинство лечебных манипуляций, кроме того, исключительно врачи в модели вовлечения всего персонала осуществляют уход за больными.

Применительно к России это означает, что студенты-медики должны учиться не пять дней в неделю, как это принято в большинстве вузов Москвы, а шесть, причем один день в неделю должен быть уделен освоению практических мануальных навыков, а также освоению методов интервьюирования и осмотра больных. Именно так осуществляется подготовка врачей как на очной, так и вечерней формах обучения во Франции, Германии, Великобритании. И это должно быть заложено в расписаниях наших вузов.

С самого начала профессионального обучения будущие врачи должны ясно понимать, что от качества их знаний зависит жизнь пациентов, а не только личная зарплата и профессиональное продвижение. Именно это и нужно сделать в первую очередь при реформировании отечественной системы медицинского образования.

Но самым главным критерием изменения российской системы здравоохранения видится повышение политической значимости проблем практической медицины и социального благополучия человека. Вопрос о повышении ставок отчисления в ФОМС, введение конкуренции между медицинскими учреждениями, должны рассматриваться не как необходимые непопулярные меры, а как инструменты укрепления человеческого капитала - основного богатства нашей страны.