Есть два принципиально разных мира: организаторы здравоохранения и врачи

Леонид Печатников хочет изменить систему медобслуживания москвичей и психологию главврачей - http://mn.ru/newspaper_zoom/20110607/302278409.html

Галина Паперная 07 июня 2011

Недовольство москвичей медицинской помощью давно достигло критического значения. A сами столичные медики с подозрением отнеслись к новой системе оплаты их труда и реформам, которые планирует мэрия. Поставив во главе городского департамента здравоохранения известного врача, мэр столицы Сергей Собянин продемонстрировал, что пытается найти новые пути решения наболевших проблем. В беседе с корреспондентом «Московских новостей» Галиной ПАПЕРНОЙ переквалифицировавшийся в чиновники бывший главврач Леонид ПЕЧАТНИКОВ рассказал, как именно он собирается удовлетворить все задействованные в лечебном процессе стороны.

— Прошло ровно пять месяцев с момента вашего назначения на должность. Зачем вы, известный врач, у которого есть и собственная клиника, и репутация, согласились ее занять?

— Мягко говоря, я к этому не готовился. Так сложилось, что есть люди двух принципиально разных специальностей: организаторы здравоохранения и врачи. Они существуют, как две параллельные прямые, друг с другом не пересекаясь. И более того — они страшно мешают друг другу жить. Потому что организаторы здравоохранения могли бы создать очень хорошую, очень сбалансированную систему здравоохранения, если бы им не мешали врачи, которым всегда что-то надо — оборудование, лекарства. И наоборот, врачам ужасно мешают организаторы здравоохранения, которые указывают им, что все стоит денег и деньги надо считать, даже если речь идет о выполнении профессионального долга. Это два разных мира. А если вспомнить, что существуют еще и пациенты со своими интересами, то становится понятно, что договориться мало шансов. Мэр Москвы Сергей Собянин пошел на эксперимент: поставил на должность организатора здравоохранения старого лекаря, который знает эту ситуацию с обеих сторон. Удастся ли этот эксперимент? Не знаю. И я Сергея Семеновича об этом предупредил. Мне очень непросто в системе бюджетного финансирования, со всеми этими миллионами, миллиардами и бюджетными статьями. И я не очень понимаю в строительстве. Но, с другой стороны, я настолько хорошо понимаю, что нужно пациенту, что даже если частично удастся реализовать мои замыслы, я сделаю благое дело.

— В чем же основная проблема нынешнего московского здравоохранения?

— Только застрахованных в системе обязательного медицинского страхования граждан в нашем городе 13,5 млн человек. Но реально в Москве людей значительно больше. Это прежде всего люди, которые приезжают на заработки, как из российских регионов, так и из-за границы. Многие из них застрахованными не являются. И это огромное количество непостоянных жителей Москвы — очень и очень значимая проблема. Мы должны находить средства, чтобы оказывать им экстренную медицинскую помощь, так как не делать этого просто не можем в силу профессиональных убеждений. Не говоря уж о том, что эти люди, как правило, привозят с собой болезни, о которых мы здесь, в Москве, уже начали забывать. Речь идет не только о какой-то экзотике, но и о большом количестве случаев туберкулеза, детских инфекций. У детей часто нет прививок.

— С нового года вступил в силу закон «Об обязательном медицинском страховании», предусматривающий равные права на получение медицинской помощи в любом месте для всех застрахованных в ОМС. Пациент может выбирать не только регион, но и лечебное учреждение, где ему хотелось бы лечиться. Так что на законодательном уровне эта проблема решена, во всяком случае для граждан России.

— Полностью соглашаясь с трендом, заложенным в новом российском законе, я считаю, что наш законодатель немного поторопился. Мне кажется, что этот закон должен вводиться постепенно. Временные рамки, в которые мы поставлены, слишком узкие. Приведу пример Швейцарии — не самой бедной европейской страны, где был принят аналогичный закон. До недавнего времени в каждом швейцарском кантоне была собственная система медицинского страхования. Но было принято решение создать единую страховую систему: вне зависимости от того, в какой части страны застрахован швейцарец, медицинскую помощь он может получить везде. Правда, задача похожа? Но на то, чтобы уравнять финансовые возможности кантонов, швейцарский законодатель отвел восемь лет. Стоит ли говорить, что кантон Цюрих значительно меньше отличается от кантона Женева, чем Москва, скажем, от Вологодской области.

У нас даже на уровне города стартовые условия у различных лечебных учреждений разные. Невозможно сравнивать уровень оснащенности больницы имени Боткина с уровнем оснащенности городской больницы, условно говоря, №N. Если пациент имеет право свободного выбора, то он, разумеется, пойдет в больницу имени Боткина, и там образуется гигантская очередь. А больницу №N придется закрыть, так как там не будет ни пациентов, ни денег. Деньги же теперь идут за пациентом, что совершенно справедливо. В связи с этим перед нами стоит задача в максимально сжатые сроки дать новое оборудование лечебным учреждениям, чтобы им было чем привлечь пациентов, а значит — заработать.

— Неужели больница №N в результате модернизации получит такое количество техники и денег, что станет столь же привлекательной для пациентов, как и больница имени Боткина?

— Нет, задачи полностью уравнять возможности всех городских больниц у нас нет. Но в результате задуманной нами модернизации условная больница имени Боткина и больница №N перестанут быть конкурентами, у них будут принципиально разные задачи.

Во-первых, мы выделяем так называемые окружные больницы интенсивного лечения, в Москве их будет 18. Примерно по 2000 коек на округ. Они будут оснащены по последнему слову техники: прекрасные операционные, лапароскопическая техника, ангиография, компьютерная томография и многое-многое другое. Возможности таких больниц действительно будут приведены к одному уровню, чтобы пациенты равномерно распределялись между ними. Но стоимость койки в таком супероснащенном сегменте очень высока, соответственно, ее использование должно быть максимально эффективным. Мы не можем заставлять пациента неделями лежать в больнице интенсивного лечения, ожидая результатов анализов или снятия швов. Все это переходит в зону ответственности амбулаторного звена.

Но что делать с человеком, который пережил инсульт или инфаркт и нуждается в длительном реабилитационном лечении? Как лечить пожилых людей, страдающих хроническими заболеваниями? Здесь четырьмя-семью днями госпитализации никак не обойтись. Такие пациенты нуждаются в профессиональном уходе, лечебной физкультуре, массаже. Для них будут выделены другие больницы, профиль которых — долечивание и реабилитация. В таких больницах тоже будет дорогостоящее диагностическое оборудование, как и в больницах интенсивного лечения, но там не будет, к примеру, аппаратов искусственной почки, ангиографов или оборудования для сложных операций на сердце и мозге. Это позволит лечиться подольше. Но если же у пациента в реабилитационной больнице возникла острая ситуация или просто пришло время делать плановую операцию, его переводят в больницу интенсивного лечения.

Если мы не дифференцируем больницы, все наши усилия не дадут никакого эффекта.

— Вы упомянули о дополнительной нагрузке, которая свалится на амбулаторное звено в случае реализации программы. Поликлиники с ней справятся?

— Задача-максимум — переложить 70% всех обращений за медицинской помощью в городе на амбулаторно-поликлиническое звено и только 30% оставить за стационарами. Для этого амбулаторное звено должно претерпеть глубочайшие изменения. Поликлиники будут двух типов: участковые поликлиники и крупные амбулаторные центры. К каждому амбулаторному центру будет прикреплено примерно десять участковых поликлиник.

Все мы знаем, что сегодня обычная типовая поликлиника фактически ничего не может, но в перспективе именно она должна взять на себя оказание первичной врачебной помощи. Для этого планируется кардинальное переоснащение. В первичной поликлинике будет участковый терапевт, хирург, способный сделать минимальное вмешательство, рентгенолог, окулист, отоларинголог и кардиолог, у которого появится возможность делать не только ЭКГ, но и нагрузочные тесты. Амбулаторный же центр — это крупная поликлиника, оснащенная не хуже окружной больницы и располагающая дневным стационаром. Именно амбулаторные центры должны стать главными носителями медицины в городе.

— Техническая оснащенность — только одна сторона медали. Сейчас очень сложно найти специалиста, который лечит пациента, а не болезнь. Как сделать так, чтобы лечили все-таки пациента?

— В Москве только городских учреждений здравоохранения больше 1000. Коечный фонд — более 82 тыс. В здравоохранении работает более 400 тыс. человек. И вся эта система совершенно дискоординированна.

За последние 20 лет изменилось административное деление Москвы: вместо районов появились административные округа. В округах были созданы окружные управления здравоохранения, которые по непонятным причинам взяли на себя только амбулаторно-поликлиническую сеть. А все, что касается больниц, оказалось в прямом подчинении департамента здравоохранения города. Нарушена преемственность между поликлиническим и стационарным звеном. В стационар плановые пациенты поступают недообследованными, и на дорогостоящей койке они в лучшем случае неделю ожидают результатов анализов, которые нужны, скажем, для операции. После операции хирург боится выписать больного, так как не понимает, куда он попадет. .

— И как вы собираетесь восстановить утраченную связь звеньев этой цепи?

— Мы в ближайшее время планируем переформатировать окружные управления здравоохранения, наделить их гораздо большими властными полномочиями. В итоге они будут нести ответственность не только за поликлиническое или стационарное звено, а за пациента.

Необходимость реформы диктуется и изменениями федерального законодательства в системе финансирования здравоохранения, которая предусматривает одноканальное финансирование в рамках системы ОМС. Субсидии из других источников на питание, медикаменты, зарплату, оплату коммунальных платежей и многое другое постепенно отменяются. Теперь есть пациент, за которого Фонд обязательного медицинского страхования при посредничестве страховой компании заплатит по полному тарифу.

До вступления в силу новых правил оплаты труда, то есть до начала этого года, каждый главврач стремился раздуть штат, получить финансирование на всю штатную численность, а затем, оставив максимальное количество вакансий, распределить высвободившиеся деньги среди реально работающих.

Сейчас у главврача совершенно другая задача — он должен радикально сокращать количество людей, не причастных к медицинскому процессу, чтобы держать на определенном уровне зарплату медицинского персонала. Все службы, обеспечивающие жизнедеятельность больницы и напрямую не участвующие в лечении, становятся обузой — они «размывают» зарплаты. Возникает объективная необходимость вывести хозяйственные и частично административные функции за пределы лечебного учреждения. Речь идет не только о работниках блока питания, прачечной и хозрабочих, но и о бухгалтерии, многочисленных заместителях главврача по хозяйственной части и тех людях, которые организуют закупки продуктов питания и инвентаря. То есть все то, что по-английски называется back office, необходимо убрать.

— Кому же лечебные учреждения должны доверить все эти обязанности?

— Эти функции необходимо централизовать в одном месте и переложить на бюджет. В большом холдинге под названием «окружное здравоохранение» должна появиться управляющая компания. Она берет на себя функции back office всех входящих в холдинг структур (учреждения стационарного, амбулаторного звена и неотложная помощь), оставляя лечебным учреждениям функции front office — работу с пациентами. Человек, стоящий во главе этой холдинговой компании, будет, по сути, главным врачом округа. Внутри холдинга пациента можно будет свободно передвигать из поликлиники в больницу, где делают операции, а затем и в специальные реабилитационные стационары. Все виды и весь объем медицинских услуг человек сможет получить в лечебных учреждениях одного подчинения.

В таком укрупнении заложен и большой экономический резон.

— Но как вы собираетесь заставить больницы отказаться от традиционного ведения хозяйства?

— Все это не моя прихоть. Передача хозяйственных функций в единую внешнюю структуру необходима в первую очередь самим медицинским учреждениям. Хотя совершенно понятно, что любой главный врач, будучи начальником, болезненно отнесется к сокращению своих полномочий. Это вопрос личного выбора и в конечном итоге профессионализма руководителя. Если ему хочется быть удельным князем — пожалуйста, но тогда ему не будет хватать денег на зарплаты, медикаменты, питание. И в конечном счете пациенты к нему не придут. Ну а я в свою очередь сделаю выводы о профессиональной компетентности такого главного врача.

— То есть стимул экономический?

— Есть еще один важный момент. Сегодня в соответствии с ФЗ-94 закупки осуществляются с помощью аукционов. Конечно, крупные лоты стоимостью более 1 млн руб. торгуются на муниципальном уровне, этим занимается департамент здравоохранения. Но, например, по гречневой крупе или пеленкам каждая больница сама проводит торги. И я иногда вижу, что они закупают крупу по цене выше, чем в элитных гастрономах. И этим занимается целый штат людей, ведь подготовка всей необходимой документации действительно трудоемкий процесс. Если передать эти функции окружному управлению здравоохранения, то мы сможем укрупнить лоты и получим серьезные скидки от тех же поставщиков продуктов.

— А где гарантия, что на уровне округов не будет откатов?

— Сравнить одну больницу по закупкам с другой намного сложнее, чем один округ с другим. Тем более что округов всего десять, а набор и объем закупаемых товаров у них идентичный. Если кто-то покупает дороже, это намного заметнее, чем в случае с десятками разрозненных больниц. Конечно, можно предположить, что все округа вступят в ценовой сговор, но это очень маловероятно.

— На гречке миллионы не заработаешь даже после ее подорожания. На медтехнике, как прокуроры говорят, можно. Вот вы объявили для Москвы максимальные закупочные цены на томографы в два раза ниже, чем были на предыдущих торгах. Не боитесь?

— Я понимаю, что есть риски, в том числе и мои личные. И надеюсь, что правоохранительные органы, в которых сейчас проходит реформа, окажут нам максимальное содействие и смогут предотвратить провокации. На торгах, проведение которых намечено на 20 июня, мы собираемся приобрести 21 компьютерный томограф и восемь магнитно-резонансных томографов значительно дешевле, чем покупали в Москве раньше. И многим это здорово не нравится. Но я знаю, что это нравится мэру, а главное — москвичам!