Концептуальное несоответствие и его последствия бюджетной реформы

От бюджетной кормушки невозможно оторваться - http://pnp.ru/newspaper/20110304/5816.html

Алексей Никишин

Закон о совершенствовании правового положения государственных (муниципальных) учреждений (№83-ФЗ), согласно которому они делятся на бюджетные, автономные и казённые, принят к исполнению с 1 января этого года. Однако в полную силу он вступит с 1 июля 2012 года. Именно тогда на новый режим финансирования будут переведены региональные и муниципальные учреждения. Как сделать, чтобы полученная отсрочка помогла бюджетным медучреждениям подготовиться к новому статусу, обсудили представители медицинского сообщества на встрече в Общественной палате.

Идея преобразования бюджетных учреждений не нова. Ещё в 2009 году об этом в Послании Федеральному Собранию говорил Президент Дмитрий Медведев. Кризис, обостривший проблему финансирования сети бюджетных учреждений, подтолкнул к решительным шагам, а Правительство предложило соответствующие экономические инструменты. Так появился правовой документ, который ставил, на первый взгляд, взаимоисключающие цели: повышение эффективности предоставления государственных и муниципальных услуг при снижении бюджетных расходов на их оказание. Мало сказать, что в регионах местные руководители оказались не готовы к введению новых экономических отношений – там развернулась настоящая борьба среди бюджетных учреждений, чтобы остаться в разряде казённых, для которых условия финансирования остались прежними. Пуститься в плавание по бурным водам рыночных отношений (а именно это предполагает статус бюджетного и автономного учреждения) руководители-бюджетники не спешат. Объективные причины для этого у них действительно есть. Впрочем, и Правительство оказалось не готовым к реализации закона. Об этом говорит тот факт, что к 1 января 2011 года, когда он должен был вступить в силу, министерствами и ведомствами не были выпущены соответствующие подзаконные акты. Так что полученная отсрочка разумна и необходима. Появилась возможность обдумать, какие вопросы должны в первую очередь разъяснить подзаконные акты Правительства.

Научный руководитель Всероссийского центра изучения общественного мнения, член Общественной палаты Иосиф Дискин отметил, что несмотря на позитивные моменты – снять бюджетные путы с руководителей учреждений бюджетной сферы, – в законе есть концептуальное несоответствие. «Почему в условиях, когда возникает больше финансовой свободы, медучреждения должны заботиться о модернизации, о сокращении времени пребывания пациента в больнице? Ведь этот срок как раз и положен в основу расчётов финансирования. Получается, что у мед­учреждений нет стимула для повышения технологического уровня услуг», – считает Дискин.

К вопросу об изменении механизмов финансирования медучреждений, прописанных в новом законе, участники дискуссии возвращались не раз. Особенно остро эта проблема стоит в глубинке, поскольку большинство медпунктов на селе при привязке финансирования к объёмам оказываемых услуг окажутся убыточными. Да, законом предусмотрены государственные субсидии для бюджетных автономных учреждений, но при этом ничего не говорится, будут ли они единые или дифференцированные. Если субсидии строятся на основе единых нормативов, то будет ли учитываться, печное или централизованное отопление у медпункта и т.д. Значит, в этом случае подзаконные акты Правительства должны включать нормативы для деятельности медучреждений именно в условиях малокомплектности.

Согласно закону размер финансирования учреждения напрямую зависит от госзадания (без него финансирование сокращается вдвое). Однако кто и как будет давать спасительное госзадание? Здесь мы сталкиваемся с ещё одной юридической коллизией, которая также ждёт своего разрешения.

Возьмём, к примеру, госзадание для муниципального медучреждения, работающего в системе ОМС. Местная администрация не вправе давать такое госзадание, поскольку средства медстрахования не являются средствами муниципального уровня. Субъект РФ также не может устанавливать задание для муниципальных учреждений, так как нарушаются права подведомственности. Кроме того, недавно принятый на вооружение в системе здравоохранения принцип одноканального финансирования плохо стыкуется с установкой закона №83-ФЗ о том, что все субсидии делятся на три части.

Конечно, при такой жёсткой привязке объёма оказываемых учреждением услуг к его финансированию, общественность не может не волновать, что при этом будет платно, а что бесплатно. Особенно если речь идёт об услугах в области медицины. Самый же главный вопрос – кто будет контролировать качество услуг, соблюдение стандартов лечения и т.д. Очевидно, что контроля исполнительной власти в этом случае окажется недостаточно. Так называемые саморегулируемые организации в здравоохранении пока находятся в зачаточном состоянии, и если худо-бедно пытаются защищать врача, то о защите пациента пока не задумываются.

В законе много говорится о создании условий и стимулов для сокращения внутренних издержек медучреждений. Но их реализация возможна только при условии, что будут подготовлены соответствующие управленческие кадры, способствующие развитию медицинских автономных (бюджетных) учреждений в новых условиях. В противном случае никто не сможет застраховать эти учреждения от банкротства или от захвата недвижимости рейдерами. Думается, что мошенников, желающих поживиться государственной собственностью, не остановит даже плачевное состоянии наших больниц (согласно данным, приведённым членом Общественной палаты Николаем Дайхесом, 40 процентов российских медучреждений нуждаются в капремонте). Так что уже в ближайшем будущем мы можем получить коллективы врачей, которые окажутся выкинутыми на улицу.

По мнению Иосифа Дискина, чтобы решить эту проблему, мало только подзаконных актов, нужно внести серьёзные изменения в программы медвузов, нужна и государственная концепция.

Наконец, важно, чтобы каждое отдельное медучреждение не оставалось с подобными проблемами один на один. Решением здесь может стать неформальное объединение нескольких медучреждений, скажем, по территориальному признаку, в форме консультативного совета их руководителей.

Новый правовой документ не зря уже окрестили «законом революционным». Ведь если в Европе профессиональные объединения врачей существуют уже почти 400 лет, то в России предстоит начать практически с нуля. И чтобы пройти этот путь за оставшееся до часа икс время, предстоит огромная работа и медицинского сообщества, и общественности. Деятельное участие в ней необходимо принять и государству. Мы уже привыкли к выражению «рынок медицинских услуг», однако на рынке должны быть и продавцы, и покупатели. Когда же понимаешь, что в качестве первых предстоит выступать врачам, начинаешь задумываться о том, что переход к тотальному рынку в медицине быстрым быть не должен.




Дело теперь за анализом и контролем

Ольга Борзова, председатель Комитета Государственной Думы по охране здоровья:

Действие Федерального закона №83-ФЗ распространяется на учреждения здравоохранения всех уровней.

Он направлен в первую очередь на повышение эффективности функционирования бюджетной сети. Важным условием достижения этой цели является расширение самостоятельности бюджетных учреждений.

Главные изменения касаются статуса бюджетных учреждений. Решение об отнесении конкретных учреждений к определённому виду принимается тем органом власти, в собственности которого находится имущество этого учреждения.

О плюсах и возможных рисках федерального закона уже много говорилось. Сейчас важно определить, как он будет реализовываться, что необходимо предпринять органам власти на всех уровнях и руководителям бюджетных учреждений в переходный период с 1 января 2011 года до 1 июля 2012 года.

Федеральный закон накладывает обязательства на органы государственной власти субъектов РФ и органы местного самоуправления.

К 1 декабря 2010 года необходимо было принять нормативные правовые акты, в силу которых создаются казённые учреждения путём изменения типа бюджетных учреждений, действующих на дату принятия этих актов. Такие документы должны содержать перечень казённых учреждений. К 1 января 2011 года были утверждены для расчёта субсидий подведомственным бюджетным учреждениям перечни недвижимого имущества, закреплённого за ними учредителем или приобретённого бюджетными учреждениями за счёт средств, выделенных им учредителем на приобретение такого имущества. До 1 марта 2011 года требовалось принять решения об отнесении движимого имущества подведомственных бюджетных учреждений к особо ценному движимому имуществу. До 1 декабря 2011 года необходимо обеспечить внесение изменений в уставы подведомственных бюджетных и казённых учреждений.

В Государственной Думе создана рабочая группа фракции «Единая Россия», которая ведёт мониторинг ситуации в регионах по реализации положений федерального закона, чтобы с помощью политических и законодательных инструментов влиять на процесс, реагировать на проблемные вопросы и помогать субъектам и муниципальным образованиям справиться с новыми задачами.

Анализ представленных материалов показывает, что с разной степенью активности подготовительный этап к реализации закона начался во всех регионах.