Сравнения затрат

В одном журнале случайно наткнулся на сравнение затрат на предотвращение одной смерти от малярии и одной смерти от ВИЧ:
Ежегодно 1,5—3 миллиона человек умирает от малярии (в 15 раз больше, чем от ВИЧ/СПИД).
На одну смерть от малярии приходится 65 $ на лечение и исследования в мире. Для сравнения, на одну смерть от ВИЧ/СПИД приходится 3400 $.

Правильные цифры, на самом деле такие:
ВИЧ в 2014 - 1.2 миллиона смертей, суммарные траты 30 миллиардов в год, делим и получаем $25000 на одну смерть
Малярия в 2013 (на 2014 цифр еще нет) - 580 тысяч смертей, суммарные траты 3 миллиарда в год, делим и получаем $5000 на одну смерть

Цифры то правильные, да вот смысла в них нет никакого. Поскольку вижу и слышу такие сравнения часто, напишу тут что с ними не так.

Даже на поверхности - цифры смертности отражают не реальную смертность от этой болезни, а ту смертность, которая осталась после того, как общая смертность от болезни была снижена через потраченные деньги. Поэтому правильнее было бы делить не на наблюдаемую смертность, а на смертность, которая была бы, если бы никаких денег на эту болезнь не тратилось. Для наглядности, если болезнь Х вызывает миллион смертей в год, вы потратили миллион долларов чтобы предотвратить 990 тысяч из этих смертей, то какой смысл в делении миллиона долларов на 10 тысяч смертей и цифре 100 долларов на смерть? Совершенно бессмысленная цифра получается. Правильнее делить миллион долларов на миллион потенциальных смертей, или миллион долларов на 990 тысяч предотвращенных смертей.

Во-вторых, подобный подсчет предполагает, что все смерти идентичны. Можно, конечно и так считать, но мне кажется никто не будет возражать против того, что эффект смерти разных людей на общество может быть очень разным. Смерть ребенка не идентична смерти старика. В многодетной семье смерти двух детей не идентичны смертям двух родителей. Подобные отличия свести к одной цифре невозможно. А малярия и ВИЧ убивают радикально разные популяции (малярия преимущественно детей, а ВИЧ - взрослых).

В-третьих, фокус на смертности совершенно не учитывает страдания от болезни. Из таких подсчетов получается, что если болезнь не убивает, но приносит многочисленные страдания - на нее не надо тратить денег вообще. Существуют разные методики (см. QALY), которые позволяют свести смертность и страдания к одной цифре. Грубо говоря они подходят к здоровью как к интегралу функции "качество жизни" по времени. Подобные подсчеты настолько сложны, что о них уверенно можно сказать лишь то, что они наверняка неаккуратны, но все-таки они лучше, чем простой подсчет количества смертей или количества заболевших. Если уж сравнивать болезни, то так. Фонд Гейтса, кстати, купил небольшую компанию которая занималась подобными расчетами и теперь строит свою стратегию именно с учетом QALY.

Несколько отвлекаясь в сторону, стоит заметить, что затраты на предотвращение некой конкретной болезни могут иметь глобальные эффекты на здравоохранение в целом, и эти эффекты очень трудно учесть в подобных подсчетах. Эти эффекты могут быть положительными - например, предотвращение СПИДа также предотвращает и распространение туберкулеза, а клиника построенная для малярии может использоваться в не-сезон для других болезней. А могут быть отрицательными - например, известны случаи когда массовые программы вакцинации или тестирования и лечения ВИЧ вели к тому, что местные врачи бросали свои повседневные обязанности и в результате болезни и смертность увеличивались.

И напоследок: Если уж сравнение ВИЧ и малярии является сравнением яблок и апельсинов, то сравнивать их с новыми болезнями вроде SARS или птичьего гриппа или со вспышкой эболы - это вообще кошмар. В дополнение к факторам выше, тут сравнение некорректно еще и потому, что ВИЧ и малярия это уже эндемичные болезни и затраты на них идут в контексте многолетних программ, а для новых болезней затраты идут в первую очередь на организацию ответа. Это все равно что сравнивать расход топлива у машины, которая уже едет со скоростью 50 км/ч с расходом топлива у машины, которая разгоняется с нуля до 50 км/ч. К тому же, затраты на эти болезни идут на предотвращение распространения болезней (зачастую экспоненциальное) и таким образом правильно сравнивать не то, сколько человек от них умерло сегодня, а то, сколько бы от них умерло завтра и послезавтра, если бы их не остановили. Плюс новые болезни несут в себе элемент неопределенности и необходимость перестраховываться. Мы знаем как ведут себя малярия и ВИЧ, что они могут делать, а что нет. Ответ на них информирован и сфокусирован там, где он даст наилучший эффект. В случае с совершенно новой болезнью, часто не сразу становится понятно как именно она распространяется, кто находится в группе риска и т.д. Это неизбежно ведет к лишним затратам.

В общем, подходите к подобным подсчетам со скептицизмом. Они иногда (очень редко) иллюстрируют важную информацию, но никогда не дают полную картину со всеми важными нюансами.